Le parcours de la personne âgée, connaître l’offre et ses limites
Ce parcours s’adresse aux professionnels accompagnant les personnes âgées, pour mieux connaître l’offre locale.
Fruit d’une réflexion collective, il :
Décrit Qui fait quoi ?
Identifie les points de rupture dans les parcours de soins
Propose des pistes d’amélioration
Organisé autour de 16 besoins clés, il aborde à chaque fois les enjeux, ressources, points de vigilance et perspectives. Il s’accompagne d’une
Boîte à outils
Ces informations ne sont pas figées : n’hésitez pas à contacter votre DAC pour suggérer des ajouts ou des corrections.
À noter
Il ne s’agit pas d’un annuaire ni d’un outil cartographique.
Un lien vers l’Annuaire CASSI (Cartographie Annuaire Santé Social Intelligent) sera proposé ultérieurement pour faciliter les recherche localisées.
Le parcours Personne âgée en un clin d’œil : 2 étapes, 16 besoins clefs, pour mieux accompagner
Information ou soutien dans les démarches
Suivi médical
Prévenir des risques et rompre l’isolement
Aides et soins à domicile
Évaluation gérontologique
Soins de réadaptation
Hébergement alternatif
Aides pour l’aidant
L’urgence médicale
La maladie d’Alzheimer
Les troubles du comportement
Le signalement d’une situation préoccupante
Le cancer
Les situations de maintien à domicile très complexes
Les soins palliatifs
Le diagnostic et le suivi d’autres troubles
Les 16 besoins de la personne âgé passés au crible
ETAPE 1 – Au début de sa perte d’autonomie, la personne âgée recherche :
Information ou soutien dans les démarches
Information ou soutien dans les démarches
- ENJEUX
- RESSOURCES MOBILISABLES
- POINTS DE VIGILANCE
- PERSPECTIVES
- BOÎTE A OUTILS
ENJEUX
L’accès aux droits sociaux/médico-sociaux ainsi qu’à une information claire, lisible et de proximité constituent des étapes déterminantes dans le parcours des personnes âgées et de leurs proches et conditionnent largement leur qualité de vie et leur capacité à rester à domicile dans de bonnes conditions.
Les démarches administratives restent souvent complexes et peuvent représenter un obstacle majeur.
Dans les Hautes-Alpes, marqué par l’éloignement géographique, la dispersion de l’habitat et des contraintes de mobilité, la capacité à identifier le bon interlocuteur au bon moment conditionne fortement la qualité de l’accompagnement et le maintien à domicile.
Les professionnels en contact avec les personnes âgées jouent, au-delà de leur mission principale, un rôle essentiel de repérage, d’écoute et de réorientation vers les ressources adaptées.
RESSOURCES MOBILISABLES
Le territoire Haut Alpin s’appuie sur une pluralité de points d’entrée pour l’information et l’orientation des personnes âgées ainsi que pour l’accompagnement aux démarches administratives, financières et dans l’ouverture et le maintien des droits.
Certaines interventions peuvent être ponctuelles ou s’inscrire dans un accompagnement plus global, selon la situation de la personne.
Des lieux d’accueil généralistes:
Un accompagnement au domicile :
Des aides financières et d’accès aux droits :
Enfin, de nombreux professionnels de premier recours (médecins, pharmaciens, infirmiers, services d’aide à domicile, établissements de santé) contribuent de façon informelle à l’orientation, sans toujours disposer d’une vision globale de l’offre territoriale.
POINTS DE VIGILANCE
La multiplicité des acteurs, la diversité des organisations locales et les délais de traitement peuvent générer une hétérogénéité des réponses (selon le lieu de résidence ou l’interlocuteur sollicité) et des ruptures de parcours, en particulier lors de changements de situation (hospitalisation, perte d’autonomie, décès du conjoint).
Certaines personnes âgées rencontrent par ailleurs des freins importants à l’accès à l’information : isolement, difficultés de déplacement, fracture numérique, méconnaissance des dispositifs ou complexité administrative. Ces mêmes difficultés accentuent les risques de non-recours aux droits.
Le reste à charge financier et la méconnaissance des aides existantes constituent également des barrières importantes, notamment pour les personnes disposant de faibles ressources ou vivant dans des zones isolées.
Il peut également exister un écart entre la demande exprimée et les besoins réels, nécessitant une capacité d’évaluation et de réorientation qui n’est pas toujours possible dans un premier temps. L’articulation entre les différents points d’accueil d’un même secteur reste un enjeu majeur pour éviter les ruptures ou les redondances.
PERSPECTIVES
Le renforcement d’une culture commune de l’orientation apparaît essentiel, notamment à travers la formation, l’outillage partagé et la mise à jour régulière des connaissances sur l’offre existante.
Dans un territoire rural comme les Hautes-Alpes, la consolidation de lieux d’accueil identifiés et accessibles constitue un levier important pour améliorer la lisibilité du parcours et sécuriser les situations. Le développement d’un accompagnement de proximité, la simplification des parcours administratifs et une meilleure coordination entre les acteurs contribuent à limiter le non-recours aux droits.
BOÎTE A OUTILS
Suivi médical
Suivi médical
- Enjeux
- Ressources mobilisables
- Points de vigilance
- Perspectives
- Boîte à outils
Enjeux
Le suivi médical régulier représente un pilier central de l’accompagnement des personnes âgées, en particulier pour celles vivant avec une ou plusieurs pathologies chroniques ou en situation de fragilité. Le médecin traitant occupe une place structurante dans la coordination des soins, la prévention des ruptures et le soutien aux aidants.
Dans les Hautes-Alpes, les enjeux d’accès aux soins sont renforcés par la faible densité médicale de certaines spécialités, les distances à parcourir et les conditions géographiques, pouvant fragiliser la continuité du suivi, notamment pour les personnes à mobilité réduite.
Ressources mobilisables
Un peu moins de 190 Médecins généralistes sont présents sur les Hautes-Alpes et environ 140 spécialistes.
Plusieurs modalités d’exercice de médecine existent :
- en libéral, seul ou en groupe
- des formes d’exercice coordonné (12 maisons de santé pluriprofessionnelles et 2 équipes de soins primaires) qui se développent progressivement et favorisent le travail en équipe
- 6 cabinets de Montagne, pour assurer une prise en charge médicale de proximité pendant les saisons touristiques (petits traumatismes et pathologies aiguës liés aux activités de montagne)
- 1 centre de santé, sur St Chaffrey, proposant une prise en charge salariée et pluridisciplinaire
Des dispositifs d’aide à l’installation et à l’exercice existent afin de renforcer l’attractivité du territoire, tandis que des solutions complémentaires (télémédecine, coopération interprofessionnelle) viennent partiellement répondre aux contraintes géographiques.
Points de vigilance
La disponibilité des médecins constitue un point de tension récurrent, avec des difficultés à trouver ou conserver un médecin traitant.
Le vieillissement des professionnels en exercice et les départs non remplacés accentuent ces fragilités.
Les visites à domicile, pourtant essentielles pour certaines personnes âgées, restent limitées, faute de temps ou de conditions d’exercice adaptées. Ces contraintes peuvent complexifier la coordination avec les autres acteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux.
Enfin, certaines spécialités restent sous tension comme le dentaire, la cardiologie ou encore la dermatologie.
Perspectives
Le développement des organisations territoriales de santé, telles que les CPTS, offre des perspectives intéressantes pour améliorer la coordination, la continuité des soins et la réponse aux besoins spécifiques des personnes âgées. L’appui sur de nouvelles pratiques (télésuivi, infirmiers de pratique avancée, délégation de tâches), de solutions itinérantes (Médicobus, Handident, centres optiques…) ainsi que le renforcement des liens entre la ville, l’hôpital et le médico-social constituent des leviers majeurs pour sécuriser les parcours sur le territoire.
Boîte à outils
Prévenir des risques et rompre l’isolement
Prévenir des risques et rompre l’isolement
- Enjeux
- Ressources mobilisables
- Points de vigilance
- Perspectives
- Boîte à outils
Enjeux
L’isolement, qu’il soit lié aux conditions de vie (éloignement géographique, habitat isolé) ou à un appauvrissement des relations sociales, constitue un facteur de fragilisation important pour les personnes âgées. Il peut entraîner un moindre recours aux soins et aux aides disponibles, une dégradation progressive de l’état de santé et un risque accru de troubles psychiques, notamment dépressifs.
Dans les Hautes-Alpes, ces enjeux sont particulièrement marqués en raison de la configuration du territoire : zones de montagne, dispersion de l’habitat, difficultés de mobilité, notamment en période hivernale.
L’isolement peut ainsi s’installer de manière progressive et parfois silencieuse, rendant son repérage complexe.
Ressources mobilisables
Les actions de prévention et celles visant à maintenir ou recréer du lien social reposent sur une diversité d’initiatives portées par différents acteurs :
Ces actions peuvent prendre des formes diverses : visites régulières, accompagnement à des sorties, ateliers et cours collectifs, mise en relation avec des bénévoles etc…
Les établissements et résidences pour personnes âgées, peuvent ouvrir certaines activités vers l’extérieur et favoriser les interactions avec la population locale.
Un Centre d’examens de santé Les Jonquilles de la CCSS propose gratuitement aux assurés du régime général un examen de prévention en santé personnalisé
Enfin, les professionnels du domicile et de santé, jouent un rôle essentiel dans le repérage des situations d’isolement et l’orientation vers des dispositifs adaptés
Points de vigilance
Plusieurs éléments doivent être pris en compte dans l’approche de l’isolement :
- la distinction entre isolement objectif et ressenti de solitude, qui ne recouvrent pas toujours les mêmes réalités et nécessitent des réponses adaptées
- la difficulté à repérer les personnes concernées, notamment celles qui ne sollicitent pas d’aide ou qui sont peu en lien avec les services existants
- la réticence de certaines personnes à accepter un accompagnement, liée à des représentations, à une volonté de préserver leur autonomie ou à une méconnaissance des dispositifs
- les contraintes territoriales, qui peuvent limiter l’accès aux actions collectives (transport, distances, conditions climatiques)
- le risque de réponses ponctuelles ou peu coordonnées, qui ne suffisent pas à recréer durablement du lien social.
Perspectives
Le développement d’une approche coordonnée et proactive du repérage de l’isolement constitue un enjeu majeur. Cela suppose de renforcer les liens entre les acteurs de proximité (professionnels, collectivités, associations) afin de faciliter l’identification des situations et la mise en œuvre de réponses adaptées.
Le soutien aux initiatives locales, la valorisation du bénévolat et le développement d’actions de proximité (notamment itinérantes ou à domicile) apparaissent particulièrement pertinents dans un territoire rural.
Plus largement, la structuration d’un réseau territorial solide favorise la mise en place d’actions personnalisées, adaptées aux besoins et aux attentes des personnes âgées, contribuant ainsi à prévenir les ruptures de parcours et à améliorer leur qualité de vie.
Boîte à outils
Aides et soins à domicile
Aides et soins à domicile
- Enjeux
- Ressources mobilisables
- Points de vigilance
- Perspectives
- Boîte à outils
Enjeux
Le maintien à domicile des personnes âgées repose en grande partie sur la complémentarité entre les aides humaines, les soins et l’adaptation du logement.
Ces interventions permettent de soutenir les actes essentiels de la vie quotidienne, de prévenir la dégradation de l’état de santé et de sécuriser les situations, notamment pour les personnes en perte d’autonomie ou atteintes de pathologies chroniques.
Cet enjeu est particulièrement marqué en raison des spécificités de notre territoire : habitat dispersé, contraintes de déplacement, accessibilité variable selon les saisons et éloignement des structures de soins. Dans ce contexte, la capacité à organiser des interventions coordonnées et adaptées conditionne directement la possibilité de rester à domicile dans de bonnes conditions.
Ressources mobilisables
L’accompagnement à domicile repose sur une pluralité d’acteurs intervenant de manière complémentaire, selon la nature et l’intensité des besoins en soins, en aides humaines, et en adaptation du logement.
Les aides en soins :
Environ 330 Infirmiers sont présents sur les Hautes-Alpes
Les aides humaines :
Il est également possible de faire appel aux intervenants en emploi direct, en CESU : un annuaire spécifique existe.
Les aides pour le logement :
Points de vigilance
Plusieurs fragilités sont observées dans l’organisation des aides et soins à domicile sur le territoire :
- des tensions importantes en ressources humaines, notamment dans les services d’aide à domicile, liées aux difficultés de recrutement, aux conditions d’exercice et aux contraintes de déplacement en zone rurale et de montagne
- une continuité d’intervention parfois difficile à assurer, avec des changements fréquents d’intervenants ou des interruptions de service, pouvant fragiliser la relation de confiance avec la personne âgée
- une lisibilité limitée de l’offre, liée à la multiplicité des dispositifs et à leurs modalités d’intervention différentes, ce qui peut rendre l’orientation complexe pour les professionnels comme pour les usagers
- des inadéquations ponctuelles entre les besoins et les réponses disponibles, notamment pour les situations intermédiaires qui ne relèvent pas pleinement d’un dispositif spécifique
- des contraintes géographiques fortes (temps de trajet, accessibilité hivernale, dispersion des domiciles), pouvant limiter l’intensité ou la fréquence des interventions
- un reste à charge financier qui peut conduire à un ajustement à la baisse des aides sollicitées
- enfin, un risque d’épuisement des aidants, lorsque les dispositifs ne peuvent être mobilisés de manière suffisante ou adaptée.
Plusieurs alertes remontées au DAC concernent des arrêts de prise en charge sans continuité assurée ou des difficultés à simplement entrer en contact avec les professionnels.
Ces ruptures entraînent souvent des solutions informelles (voisins, familles, aidants non formés) ou des glissements de tâches avec des risques pour la sécurité et la qualité des soins mais parfois des conséquences administratives, financières très impactantes pour le patient.
Perspectives
L’amélioration de l’organisation des aides et soins à domicile passe par une approche plus intégrée et coordonnée des interventions. Le développement de coopérations renforcées entre acteurs du sanitaire, du social et du médico-social constitue un levier essentiel pour fluidifier les parcours.
Le renforcement de l’attractivité des métiers du domicile, la montée en compétences des intervenants et leur inscription dans des dynamiques collectives (coordination territoriale, partage d’informations) apparaissent également comme des enjeux prioritaires.
Enfin, l’adaptation des modalités d’intervention aux spécificités du territoire (en termes de souplesse, de réactivité et de coordination) est déterminante pour répondre aux besoins des personnes âgées.
Boîte à outils
LES AIDES FINANCIERES
Différentes aides sont possibles pour aider à financer les interventions d’aides à domicile (sous réserve de remplir les différents critères d’éligibilité) :
- l’APA (allocation personnalisée d’autonomie) >60 ans et GIR 1 à 4
- la prestation de compensation du handicap (PCH) ;<60 ans ou >60 ans si connue
- l’aide ménagère, >65 ans et
APA - les aides fiscales (crédit d’impôts),
- les aides des caisses de retraite,
APAGIR 5-6 - les aides des complémentaires santé (demandes exceptionnelles)
Intervention d’un SSIAD ou d’une IDE ? Quelle différence ?
| IDEL | SSIAD | |
|---|---|---|
| Compétences mobilisables | Intervient seule | Equipe pluridisciplinaire |
| Critères d’inclusion | Tout public | >60 ans ou <60 ans avec handicap ou Maladie chronique |
| Horaires | 24/24 & 7/7 | Horaires variables selon les SSIAD et les tensions RH |
| Durée des soins | Pas de critères | Interventions plus longues nécessitant du relationnel en plus des soins d’hygiène |
Évaluation gérontologique
Évaluation gérontologique
- Les enjeux
- Ressources mobilisables
- Points de vigilances
- Perspectives
- Boîte à outils
Les enjeux
L’évaluation globale de la situation d’une personne âgée constitue une étape structurante pour adapter les réponses à ses besoins actuels et anticiper les évolutions possibles.
Elle permet d’appréhender non seulement l’état de santé, mais aussi l’autonomie, l’environnement social, les conditions de vie et les ressources mobilisables.
Dans les Hautes-Alpes, cette évaluation revêt une importance particulière compte tenu de l’isolement géographique de certaines personnes, des contraintes de mobilité et de la fragilité accrue des équilibres à domicile.
Ressources mobilisables
Plusieurs acteurs concourent à l’évaluation des situations, selon les contextes et les objectifs poursuivis. Ces évaluations peuvent être ponctuelles ou s’inscrire dans un suivi plus régulier, en fonction de l’évolution de la situation.
Points de vigilances
La coexistence de différents types d’évaluation peut entraîner une multiplication des interventions, parfois difficilement lisible pour la personne âgée et ses proches.
Le partage d’informations entre acteurs reste variable selon les secteurs, ce qui peut limiter la continuité de l’accompagnement.
Par ailleurs, certaines situations de fragilité demeurent peu repérées, notamment lorsque la personne est isolée ou ne sollicite pas spontanément les dispositifs existants.
Perspectives
Le renforcement de l’articulation entre les acteurs, l’amélioration du partage d’informations et la recherche d’une approche globale et coordonnée de l’évaluation constituent des leviers essentiels. La capacité à intervenir de manière anticipée et concertée contribue à sécuriser le maintien à domicile et à prévenir les situations de rupture.
Boîte à outils
À ne pas confondre
Le bon dispositif dépend de la question que l’on cherche à résoudre.
| Dispositif | Objectif principal |
|---|---|
| Consultation gériatrique | Avis médical spécialisé, souvent ciblé |
| Consultation mémoire | Exploration des troubles cognitifs et de la mémoire |
| Hôpital de jour gériatrique | Évaluation globale et pluridisciplinaire et/ou réalisation de soins programmés sur une journée |
| Équipe mobile de gériatrie (EMG) | Apporter une expertise gériatrique auprès des professionnels et/ou dans les lieux de vie ou services hospitaliers |
| Médecine gériatrique aiguë | Prendre en charge une situation aiguë nécessitant une hospitalisation |
Soins de réadaptation
Soins de réadaptation
- Enjeux
- Ressources mobilisables
- Points de vigilance
- Perspectives
- Boîte à outils
Enjeux
Les soins de réadaptation ont pour objectif de permettre à la personne âgée de retrouver ou de préserver ses capacités fonctionnelles à la suite d’un événement de santé (chute, hospitalisation, aggravation d’une pathologie chronique).
Ils participent à la prévention de la perte d’autonomie et au maintien dans le lieu de vie, en limitant les risques de complications ou de ré-hospitalisation.
L’accès à des soins de réadaptation adaptés et en proximité constitue donc un facteur clé pour sécuriser les parcours.
Ressources mobilisables
Les soins de réadaptation reposent principalement sur les professionnels libéraux, notamment les masseurs-kinésithérapeutes, et les services de soins médicaux et de réadaptation (SMR) ainsi que les équipes spécialisées intervenant à domicile, en particulier dans le champ des troubles cognitifs ou de certaines pathologies spécifiques.
Les professionnels paramédicaux complémentaires (ergothérapeutes, psychomotriciens), peuvent également intervenir selon les besoins identifiés.
Points de vigilance
Plusieurs difficultés peuvent impacter l’accès et la continuité des soins de réadaptation :
- des délais d’accès parfois importants, liés à la disponibilité limitée de places
- des contraintes de déplacement pour les patients, pouvant limiter la fréquence ou la régularité des séances
- une hétérogénéité de l’offre selon les territoires, avec des zones moins bien dotées en professionnels ou en structures spécialisées
- des ruptures dans les parcours, notamment lors des transitions entre hospitalisation et retour à domicile
- une coordination variable entre les acteurs, pouvant nuire à la cohérence globale de la prise en charge
Ces éléments peuvent freiner l’efficacité des soins et compromettre les objectifs de récupération ou de stabilisation.
Perspectives
Le développement de parcours de réadaptation mieux coordonnés, associant les acteurs hospitaliers et de ville, constitue un levier essentiel pour améliorer la continuité des prises en charge.
Le renforcement de l’offre de proximité, notamment à domicile, apparaît particulièrement pertinent sur notre territoire rural.
Le recours à des modalités innovantes (télérééducation, coordination renforcée, interventions pluridisciplinaires) peut également contribuer à améliorer l’accessibilité et la qualité des soins.
Enfin, l’anticipation des besoins dès la sortie d’hospitalisation et l’inscription des soins de réadaptation dans une approche globale du parcours de la personne âgée sont déterminantes pour prévenir les ruptures et favoriser le maintien à domicile.
Boîte à outils
Hébergement alternatif
Hébergement alternatif
- Enjeux
- Ressources mobilisables
- Points de vigilance
- Perspectives
- Boîte à outils
Enjeux
Lorsque le maintien à domicile devient difficile, voire impossible, en raison de l’évolution de l’état de santé, de la perte d’autonomie ou de l’isolement, le recours à une solution d’hébergement alternative peut s’avérer nécessaire.
Cette transition constitue souvent une étape importante, tant pour la personne âgée que pour son entourage, avec des enjeux à la fois pratiques, émotionnels et organisationnels.
Ces situations peuvent être accentuées par les contraintes territoriales : habitat isolé, difficultés d’accès en période hivernale, éloignement des services ou encore limitation des interventions à domicile.
Le passage vers une solution d’hébergement doit alors être anticipé autant que possible afin d’éviter les décisions prises dans l’urgence.
Ressources mobilisables
Plusieurs types de solutions peuvent être mobilisés, en fonction du niveau d’autonomie de la personne et de ses besoins : les résidences autonomie, les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), les solutions d’accueil temporaire, permettant de répondre à des besoins ponctuels (répit de l’aidant, sortie d’hospitalisation, période d’évaluation) mais aussi des formes d’habitat intermédiaire ou partagé, qui peuvent constituer une alternative entre domicile et établissement.
L’orientation vers ces dispositifs mobilise différents acteurs : professionnels de santé, services sociaux, structures d’accueil et dispositifs d’appui à la coordination, qui accompagnent l’évaluation des besoins et la recherche de solutions adaptées.
Points de vigilance
Plusieurs difficultés peuvent être rencontrées dans l’accès à ces solutions :
- une offre parfois insuffisante ou inégalement répartie, avec des délais d’attente souvent très longs, notamment pour certaines structures ( en moyenne 1 an d’attente pour une place en EHPAD)
- la nécessité d’anticiper les demandes, alors que les situations évoluent parfois rapidement ou de manière imprévisible
- des contraintes géographiques, pouvant éloigner la personne de son environnement habituel et de ses proches
- des enjeux financiers, liés au coût de l’hébergement et au reste à charge pour les familles
- des freins psychologiques, tant pour la personne âgée (attachement au domicile, appréhension du changement) que pour les proches
Dans certains cas, l’absence de solution immédiatement disponible peut conduire à des orientations par défaut, notamment à la suite d’une hospitalisation.
Perspectives
Le développement d’une offre diversifiée, adaptée aux différents niveaux d’autonomie et aux attentes des personnes, constitue un enjeu important pour le territoire.
L’anticipation des besoins, à travers une évaluation régulière des situations et une information précoce des personnes et de leurs proches, permet de faciliter les transitions et de limiter les situations de crise. La prise en compte du projet de vie de la personne, de ses souhaits et de son environnement relationnel reste essentielle pour garantir la qualité de l’accompagnement et l’acceptabilité des solutions proposées.
Boîte à outils
Les différentes aides publiques
Il existe trois types d’aides qui peuvent aider à payer les frais d’hébergement et les frais liés au tarif dépendance :
- l’ASH (aide sociale à l’hébergement),
- les aides au logement qui s’appliquent sur la partie de la facture relative au tarif hébergement,
- l’APA (allocation personnalisée d’autonomie) en établissement qui s’applique sur la partie de la facture relative au tarif dépendance pour les personnes dont la dépendance est évaluée en GIR 1-2 et 3-4 (les personnes en GIR 5-6 ne sont pas éligibles à l’APA).
Ces aides dépendent de deux critères :
- les ressources pour l’APA, l’aide au logement et l’ASH,
- le niveau de perte d’autonomie pour l’APA.
Ces aides peuvent s’additionner. Le montant que le résident doit payer une fois ces aides publiques déduites du montant total de la facture est appelé reste à charge.
Une réduction fiscale est possible pour les résidents imposables.
Les chèques énergie sont également acceptés en USLD.
Résidence Autonomie et Résidence Services, quelles différences ?
| Résidence autonomie | Résidence services | |
| Public | PA autonomes ou relativement autonomes > 60 ans | PA autonomes ou relativement autonomes |
| Type de logement | Logements individuels avec espaces collectifs | Logements individuels avec espaces collectifs |
| Services proposés | Services collectifs : restauration, ménage, animations… | Services collectifs : restauration, ménage, animations… |
| Statut juridique | Majoritairement publics ou associatifs Établissements médico-sociaux régis par le code de l’action sociale et des familles | Principalement privés commerciaux Parfois associatifs |
| Statut des occupants | Résidents avec contrat de séjour | Locataires avec contrat de bail ou propriétaires |
| Aides financières | Aides au logement : APL ALS ASH Autres aides : aides des caisses de retraite APA aide-ménagère | Aides au logement : APL ALS Autres aides : aides des caisses de retraite APA aide-ménagère |
Aides pour l’aidant
Aides pour l’aidant
- Enjeux
- Ressources mobilisables
- Points de vigilance
- Perspectives
- Boîte à outils
Enjeux
Les proches aidants occupent une place essentielle dans l’accompagnement des personnes âgées à domicile. Leur implication quotidienne permet souvent de retarder ou d’éviter une entrée en établissement, mais elle peut également générer une charge importante, tant sur le plan physique que psychologique. Sans accompagnement adapté, cette mobilisation peut conduire à un épuisement avec des répercussions sur la santé de l’aidant et sur la qualité de l’accompagnement de la personne âgée.
Ressources mobilisables
Le territoire propose différentes formes de soutien aux aidants, mobilisables selon les besoins et proposés par différents partenaires :
- Des actions d’information et d’orientation, permettent aux aidants de mieux comprendre les dispositifs existants et d’identifier les ressources mobilisables
- Des espaces d’échange entre aidants (groupes de parole, temps collectifs), favorisent le partage d’expériences et la rupture de l’isolement
- Certains professionnels, proposent un soutien psychologique, des conseils pratiques ou des temps de formation
- Des solutions de répit, telles que l’accueil temporaire en établissement ou des dispositifs, permettent de relayer ponctuellement l’aidant
Points de vigilance
Plusieurs difficultés sont identifiées dans l’accès et l’utilisation de ces dispositifs :
- une offre parfois difficile à identifier, du fait de sa diversité et de son évolution constante
- un repérage tardif des situations d’aidance, souvent lorsque les difficultés sont déjà installées
- des freins liés aux représentations des aidants, certains hésitant à solliciter de l’aide par culpabilité, méconnaissance ou souci de préserver leur rôle
- des contraintes organisationnelles ou financières, notamment pour accéder aux solutions de répit (coût, disponibilité des places, éloignement géographique)
- des difficultés d’accès liées au territoire (mobilité, distance, saisonnalité), qui peuvent limiter la participation à des actions collectives.
Ces éléments peuvent conduire à un non-recours ou à une mobilisation insuffisante des aides existantes.
Perspectives
Le renforcement du repérage précoce des aidants constitue un enjeu central afin de proposer un accompagnement en amont des situations d’épuisement.
Le développement d’actions d’information et de sensibilisation permet d’améliorer la lisibilité de l’offre et de favoriser le recours aux dispositifs disponibles.
Le déploiement de solutions de proximité, y compris sous des formes souples (actions itinérantes, accompagnements à domicile, dispositifs hybrides), apparaît particulièrement pertinent sur notre territoire.
Plus largement, la structuration d’un réseau d’acteurs coordonné et la valorisation du rôle des aidants contribuent à sécuriser les parcours, à soutenir les proches dans la durée et à améliorer la qualité de vie des personnes âgées accompagnées.
Boîte à outils
Le guide de l’Aidant de la démarche « Territoires Aidants »
Le projet de la démarche collaborative « Territoires aidants« , porté par la Fondation Edith Seltzer, rassemble les acteurs locaux afin de mieux se connaître, coordonner les actions et construire ensemble des réponses adaptées aux besoins des proches aidants. Dans cette démarche, le guide de l’aidant est régulièrement mis à jour et publié
Que retenez-vous de ces premières étapes ?
Quelques questions pour ancrer l’essentiel
Un intrus s’est glissé parmi les missions relevant du médecin traitant… Lequel ?
Le certificat médical pour demander une mise sous protection juridique à la demande de la famille du patient ne peut pas être délivré par le médecin traitant. Seul un médecin agréé par le procureur en a le pouvoir.
Quel professionnel ne se déplace pas au domicile ?
Combien existe-t-il de groupe Iso-Ressources, appelés GIR ?
La grille AGGIR (Autonomie Gérontologique Groupe Iso-Ressources) est la grille nationale qui permet d’évaluer le degré de dépendance de la personne âgée.
En cas de litige sur l’ordonnance, la faute est partagée entre le pharmacien et le médecin traitant…C’est 50/50 !
Un intrus s’est glissé parmi les professionnels/services de France Services. Lequel ?
Qui peut prescrire de l’Activité Physique Adapté (APA) ?
Combien d’Equipe Spécialisées Alzheimer (ESA) couvrent le Département 05 ?
Un intrus s’est glissé parmi les missions rendues par la plateforme des Aidants… Lequel ?
Que sont les CRT ?
Un SSIAD ne prend en charge que les personnes de plus de 60 ans.
ETAPE 2 – Et quand tout se complique, il faut parfois faire face…
L’urgence médicale
L’urgence médicale
- Enjeux
- Ressources mobilisables
- Points de vigilance
- Perspectives
- Boîte à outils
Enjeux
Les situations d’urgence médicale chez la personne âgée nécessitent une réponse rapide, adaptée et coordonnée afin de garantir la sécurité de la personne et de limiter les risques de complications. Elles peuvent survenir de manière brutale (chute, malaise, décompensation aiguë) ou s’inscrire dans une aggravation progressive d’un état de santé fragile. L’enjeu est donc de concilier réactivité, pertinence de la réponse et continuité du parcours après l’épisode aigu.
Ressources mobilisables
La prise en charge des urgences repose sur une chaîne d’acteurs intervenant de manière complémentaire, les services de régulation médicale, les services d’intervention d’urgence, les services d’urgence hospitaliers etc… Dans certains cas, des alternatives au passage aux urgences peuvent être envisagées, en fonction de la situation et des ressources disponibles sur le territoire.
Points de vigilance
Plusieurs facteurs peuvent entraîner des parcours de soins discontinus ou des hospitalisations évitables :
- des délais d’intervention variables, liés aux distances et aux conditions d’accès, notamment en zone de montagne ou en période hivernale
- un recours fréquent aux services d’urgence hospitaliers, souvent pour des problématiques purement sociales et en l’absence d’alternatives facilement mobilisables
- des difficultés de coordination et d’anticipation en aval, notamment pour organiser le retour à domicile dans des conditions sécurisées
- une mobilisation importante des aidants et des intervenants à domicile, qui peuvent se retrouver en difficulté face à des situations aiguës
Perspectives
Le renforcement des dispositifs d’anticipation constitue un levier majeur pour améliorer la gestion des urgences chez la personne âgée (repérage des fragilités, plans d’accompagnement, coordination en amont).
Le développement de solutions alternatives à l’hospitalisation, lorsqu’elles sont pertinentes, permettrait de limiter les ruptures de parcours et de favoriser le maintien à domicile. L’amélioration de la coordination entre les acteurs du domicile, les services d’urgence et les établissements de santé est essentielle pour fluidifier les prises en charge.
Boîte à outils
La maladie d’Alzheimer
La maladie d’Alzheimer
- Enjeux
- Ressources mobilisables
- Points de vigilance
- Perspectives
- Boîte à outils
Enjeux
Les troubles cognitifs liés au vieillissement, dont certaines maladies neurodégénératives, entraînent une altération progressive des capacités de mémoire, de repérage et de jugement. Leur évolution impacte à la fois l’autonomie de la personne et son environnement familial, nécessitant un accompagnement spécifique, adapté et évolutif.
L’enjeu principal réside dans la capacité à repérer précocement les premiers signes, à poser un diagnostic dans des délais raisonnables et à mettre en place un accompagnement permettant de maintenir les capacités restantes, de sécuriser le quotidien et de soutenir les aidants. Ces enjeux sont accentués par les contraintes d’accès aux consultations spécialisées et par l’isolement de certaines personnes, pouvant retarder le repérage et la mise en place des aides adaptées.
Ressources mobilisables
L’accompagnement des troubles cognitifs repose sur une intervention coordonnée de plusieurs acteurs : les médecins traitants, les consultations mémoire et équipes spécialisées, les services d’aide et de soins à domicile, les structures médico-sociales et dispositifs d’accueil temporaires ou définitifs, ou encore les associations/dispositifs de soutien aux aidants.
Ces interventions s’inscrivent dans un parcours évolutif, nécessitant des ajustements réguliers en fonction de l’évolution des troubles.
Points de vigilance
Plusieurs difficultés peuvent être observées dans l’accompagnement des troubles cognitifs :
- un repérage parfois tardif, lié à une banalisation des premiers signes ou à un manque de recours aux soins
- des délais d’accès aux consultations spécialisées, pouvant retarder le diagnostic et la mise en place des accompagnements (exemple : 8 mois d’attente pour la mise en place de l’ESA)
- une complexité du parcours, avec une multiplicité d’acteurs et de dispositifs, parfois difficilement lisible pour les personnes et leurs proches
- des situations d’épuisement des aidants, particulièrement fréquentes dans ce type de pathologie évolutive
- des contraintes territoriales, limitant l’accès à certaines ressources (consultations, groupes de soutien, dispositifs spécialisés), notamment pour les personnes vivant dans des zones éloignées
Perspectives
Le renforcement du repérage précoce et de l’accès au diagnostic constitue un enjeu majeur pour améliorer l’accompagnement des personnes concernées.
Le développement d’interventions à domicile, adaptées aux spécificités du territoire, permet de proposer des réponses au plus près des besoins des personnes.
Le soutien aux aidants, dès les premières phases de la maladie, constitue également un levier déterminant pour prévenir les situations d’épuisement et favoriser le maintien à domicile.
Boîte à outils
Les troubles du comportement
Les troubles du comportement
- Enjeux
- Ressources mobilisables
- Points de vigilance
- Perspectives
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Enjeux
Les troubles du comportement chez la personne âgée (agitation, agressivité, désorientation, opposition aux soins) peuvent survenir dans différents contextes, notamment en lien avec des pathologies neurodégénératives ou des situations de fragilité psychique. Ils ont un impact important sur la sécurité de la personne, la qualité de l’accompagnement et le maintien à domicile. Ces situations peuvent générer un sentiment d’impuissance chez les aidants et les professionnels, et conduire à des ruptures de prise en charge si elles ne sont pas accompagnées de manière adaptée.
Ressources mobilisables
Les professionnels du domicile (aides à domicile, infirmiers) sont en première ligne pour observer les évolutions et adapter les interventions.
Les médecins traitants assurant le suivi médical, orientent vers les ressources spécialisées. Les établissements de santé, interviennent en appui lors de situations aiguës ou nécessitant une évaluation approfondie.
Le dispositif d’appui à la coordination (DAC) peut accompagner les professionnels dans l’analyse de la situation et la mise en place de réponses adaptées.
Les neurologues peuvent également être sollicités pour apporter un avis spécialisé face à des symptômes complexes. Dans les Hautes-Alpes, l’offre est principalement organisée autour de Gap, Embrun et Briançon avec des consultations hospitalières et une présence de neurologues libéraux :
- Gap : consultations de neurologie au CHICAS, ainsi que plusieurs neurologues libéraux.
- Embrun : consultations avancées de neurologie au Centre hospitalier, assurées par les neurologues du CHICAS, 2 fois par mois.
- Briançon : présence de neurologues libéraux.
- Sisteron : consultations de neurologie assurées par les neurologues du CHICAS.
Les acteurs de la psychiatrie restent mobilisables en cas de troubles sévères ou de décompensation (cf. besoin 16 : Faire face aux troubles d’allure psychiatrique)
Ces interventions nécessitent une adaptation constante en fonction de l’évolution des comportements et des capacités de la personne.
Points de vigilance
Les troubles du comportement soulèvent plusieurs difficultés spécifiques :
- une gestion complexe au quotidien, pouvant générer des tensions importantes pour les aidants et les intervenants ;
- un manque de solutions intermédiaires, entre le domicile et l’hospitalisation, pour faire face aux situations les plus difficiles ;
- des difficultés d’accès aux ressources spécialisées, notamment en psychiatrie ou en gérontologie, avec des délais parfois longs ;
- une coordination parfois insuffisante, en raison de la multiplicité des intervenants et de l’absence de temps dédiés aux échanges ;
- un risque d’épuisement des aidants, particulièrement élevé dans ce type de situation ;
- des contraintes territoriales fortes, limitant la réactivité et la fréquence des interventions dans certaines zones.
Ces éléments peuvent conduire à des hospitalisations non programmées ou à des décisions d’orientation en établissement prises dans l’urgence.
Perspectives
Le développement de réponses adaptées aux troubles du comportement passe par une approche globale et coordonnée, intégrant à la fois les dimensions médicales, sociales et environnementales. Le renforcement des compétences des professionnels du domicile, notamment en matière d’accompagnement des troubles cognitifs et comportementaux, constitue un levier important. Le développement d’interventions spécialisées à domicile, ainsi que la mise en place de temps d’échange pluridisciplinaires, permettent également d’améliorer la gestion de ces situations.
Boîte à outils
Le signalement d’une situation préoccupante
Le signalement d’une situation préoccupante
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- Ressources mobilisables
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Enjeux
Certaines situations impliquant des personnes âgées peuvent susciter des inquiétudes quant à leur sécurité, leur santé ou leurs conditions de vie.
Il peut s’agir de situations de négligence, de vulnérabilité accrue, de maltraitance ou encore de dégradation importante des conditions de vie.
L’enjeu principal est de repérer ces situations le plus précocement possible, d’en évaluer la gravité et de mobiliser les réponses adaptées afin de protéger la personne tout en respectant ses droits et son autonomie.
Le repérage peut être rendu plus complexe par l’isolement de certaines personnes, la discrétion des situations à domicile et la faible densité de professionnels en capacité de signaler.
Ressources mobilisables
Les professionnels de proximité sont souvent en première ligne pour identifier les signes d’alerte d’une situation préoccupante à domicile. Ils peuvent se faire aider/conseiller par des dispositifs spécifiques ou généralistes. En établissement, ce sont souvent les travailleurs sociaux qui interpellent la cellule compétente.
Les services sociaux départementaux, assurent l’évaluation des situations et la mise en œuvre de mesures d’accompagnement ou de protection.
Enfin les autorités judiciaires (notamment le procureur), sont sollicités en cas de nécessité de mesures de protection juridique.
Le dispositif d’appui à la coordination (DAC) peut également venir en appui des professionnels lors de l’analyse de la situation et la déclaration de la situation.
Points de vigilance
Certaines difficultés sont rencontrées dans le repérage et la gestion des situations préoccupantes :
- une détection parfois tardive, notamment lorsque la personne est isolée ou peu en lien avec les services
- des hésitations à signaler, liées à la difficulté d’évaluer la gravité de la situation ou à la crainte de porter atteinte à la relation de confiance (souvent exposée par les professionnels de santé libéraux)
- une complexité des procédures, pouvant freiner la réactivité des acteurs
- des situations nécessitant un équilibre délicat entre protection et respect des choix de la personne
Perspectives
Le renforcement du repérage précoce passe par la sensibilisation des professionnels de proximité. La clarification des circuits de signalement et des modalités d’intervention constitue un levier important pour améliorer la réactivité et la lisibilité des réponses. Une approche coordonnée et respectueuse des droits des personnes permet de concilier protection et accompagnement, dans une logique de parcours sécurisé.
BOÎTE À OUTILS
Le cancer
Le cancer
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- Ressources mobilisables
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Enjeux
La survenue d’un cancer chez une personne âgée nécessite de prendre en compte bien davantage que la seule pathologie cancéreuse. L’âge peut s’accompagner de fragilités, de maladies chroniques, de traitements multiples, de troubles nutritionnels ou cognitifs et de difficultés sociales susceptibles d’influencer la tolérance et les bénéfices attendus des traitements.
L’objectif de l’oncogériatrie est de proposer une prise en charge individualisée, tenant compte à la fois de la maladie, de l’état de santé global, des capacités fonctionnelles et du projet de vie de la personne. Cette approche permet d’éclairer les choix thérapeutiques et de rechercher le meilleur équilibre entre efficacité des traitements, risques associés et qualité de vie.
Dans les Hautes-Alpes, la question de l’accès à cette expertise prend une dimension particulière compte tenu de la concentration des ressources spécialisées hors département dans les principaux Centres Experts Régionaux et des distances pouvant séparer les patients de leur lieu de résidence.
Une attention particulière doit être portée aux transitions entre l’hôpital et le domicile afin que les traitements, les prescriptions et les modalités de surveillance soient clairement compris et relayés par les professionnels de proximité.
Ressources mobilisables
Le parcours oncogériatrique s’appuie sur une coopération entre les professionnels qui interviennent aux différentes étapes de la prise en charge :
- le médecin traitant, qui connaît l’état de santé habituel de la personne, ses antécédents, ses traitements et son environnement de vie ;
- les équipes d’oncologie, qui assurent le diagnostic, proposent les traitements et organisent leur suivi ;
- les professionnels de gériatrie, sollicités lorsque l’âge ou la fragilité de la personne nécessite une évaluation complémentaire ;
- les professionnels paramédicaux et du domicile, qui peuvent contribuer au repérage d’une perte d’autonomie, d’une dénutrition ou de difficultés dans la vie quotidienne ;
- les services de soins médicaux et de réadaptation, notamment lorsque le traitement ou l’évolution de la maladie entraîne une diminution des capacités fonctionnelles ;
- les professionnels des soins de support : diététique, psychologie, activité physique adaptée, accompagnement social ou autres interventions visant à préserver la qualité de vie ;
- les proches aidants, dont la place doit être prise en compte dans l’organisation du parcours, avec l’accord de la personne.
Points de vigilance
Plusieurs facteurs peuvent fragiliser le parcours oncologique d’une personne âgée :
- le risque de sous-estimer la fragilité d’une personne en raison de son seul âge ou, à l’inverse, de considérer l’âge comme un frein systématique à certains traitements ;
- une évaluation globale parfois insuffisante avant l’engagement d’un traitement lourd ;
- la coexistence de plusieurs pathologies et traitements pouvant augmenter le risque d’iatrogénie, de dénutrition ou de perte d’autonomie ;
- des difficultés pour assurer la surveillance des traitements au domicile, particulièrement lorsque ceux-ci sont complexes ou administrés par voie orale ;
- une transmission parfois incomplète des informations entre les équipes hospitalières et les professionnels intervenant au domicile ;
- des déplacements importants pour les personnes vivant dans les vallées ou secteurs ruraux et de montagne, qui peuvent rendre certaines consultations ou certains examens plus difficiles à organiser ;
- une charge importante pour les proches lorsque les traitements entraînent fatigue, perte d’autonomie ou besoin d’une présence quotidienne.
Le parcours doit également rester attentif aux souhaits de la personne : les décisions thérapeutiques doivent intégrer ses priorités, son autonomie, son environnement et ce qu’elle considère comme acceptable en matière de contraintes et de qualité de vie.
Perspectives
Le développement d’une véritable culture de l’oncogériatrie sur le territoire peut contribuer à mieux adapter les parcours aux besoins des personnes âgées atteintes de cancer. Il s’agit notamment de renforcer les liens entre les équipes spécialisées, la gériatrie, les professionnels de ville et les acteurs du domicile.
Dans les Hautes-Alpes, la coordination entre les différents niveaux de recours constitue un enjeu particulièrement important. Lorsque l’expertise spécialisée n’est pas directement accessible à proximité, les échanges entre professionnels et l’anticipation des étapes du parcours peuvent limiter les déplacements inutiles et sécuriser le retour au domicile.
Le développement des soins de support, le repérage précoce des fragilités et la prise en compte systématique de l’environnement social et familial doivent également permettre d’éviter qu’un traitement oncologique n’entraîne une perte d’autonomie qui aurait pu être prévenue.
Enfin, dans les situations complexes, le DAC 05 peut contribuer à mettre en lien les différents intervenants, à identifier les ressources mobilisables sur le territoire et à faciliter l’organisation du parcours autour du projet de la personne.
BOÎTE À OUTILS
Les situations de maintien à domicile très complexes
Les situations de maintien à domicile très complexes
- Enjeux
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- BOÎTE À OUTILS
Enjeux
Les professionnels intervenant auprès des personnes âgées peuvent être confrontés à des situations dans lesquelles plusieurs difficultés se cumulent : problèmes de santé, perte d’autonomie, troubles cognitifs ou comportementaux, isolement, difficultés sociales, précarité, logement inadapté ou épuisement de l’entourage.
La complexité ne tient donc pas nécessairement à une pathologie particulière, mais à l’imbrication de plusieurs problématiques et à la difficulté de trouver une réponse adaptée avec les ressources disponibles.
Le repérage précoce est donc essentiel : une situation qui paraît encore maîtrisable peut rapidement se dégrader si aucune action collective n’est engagée. Tout l’enjeu est de pouvoir mobiliser rapidement les bons partenaires, sans attendre que la situation soit devenue critique.
Ressources mobilisables
La réponse aux situations complexes repose avant tout sur la mise en réseau des professionnels déjà impliqués et sur la possibilité de solliciter des ressources complémentaires.
Cette réponse peut donc prendre différentes formes : échange entre professionnels, réunion de concertation, évaluation à domicile, coordination des interventions ou construction d’un plan d’accompagnement partagé.
Selon les besoins, peuvent notamment être mobilisés :
Points de vigilance
Plusieurs facteurs peuvent compliquer la prise en charge de ces situations :
- un manque d’anticipation avec une mobilisation tardive des ressources, lorsque les difficultés se sont déjà fortement installées ;
- une tendance à chercher une solution individuelle à un problème qui nécessite une réponse collective ;
- une multiplicité d’intervenants pouvant rendre les rôles et responsabilités difficiles à identifier ;
- une circulation insuffisante des informations utiles, notamment lors des changements de professionnels ou des transitions entre domicile et établissement ;
- l’absence de solution immédiatement disponible dans certaines situations devenues urgentes ;
- enfin, le risque d’épuisement des professionnels et des aidants, lorsque la situation reste durablement sans réponse satisfaisante et un désengagement sur la durée.
Perspectives
L’amélioration de la prise en charge des situations complexes passe d’abord par le développement d’une culture commune de la coordination. Il s’agit de favoriser le réflexe de solliciter le bon partenaire, de partager les informations nécessaires et de rechercher collectivement des solutions plutôt que de laisser un professionnel porter seul la responsabilité d’une situation difficile.
Dans les Hautes-Alpes, la connaissance réciproque des acteurs et des ressources disponibles constitue un levier important. L’animation territoriale est donc particulièrement utile : le développement de temps de rencontres, de concertations pluriprofessionnelles, d’outils facilitant l’interconnaissance…
Le DAC 05 joue un rôle d’interface lorsque plusieurs champs doivent être articulés, en facilitant l’analyse de la situation, la mise en relation des intervenants et la construction d’une réponse coordonnée.
À terme, l’objectif est de favoriser une intervention plus précoce, graduée et collective, afin d’éviter que les situations complexes ne deviennent des situations de crise ou ne conduisent à des ruptures de parcours.
BOÎTE À OUTILS
Les soins palliatifs
Les soins palliatifs
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- Ressources mobilisables
- Points de vigilance
- Perspectives
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Enjeux
Les soins palliatifs visent à accompagner les personnes atteintes de maladies graves, évolutives ou en phase avancée, en privilégiant le soulagement de la douleur, le confort et la qualité de vie. Ils s’inscrivent dans une approche globale, prenant en compte les dimensions physiques, psychologiques, sociales et relationnelles. L’enjeu est de permettre un accompagnement respectueux des souhaits de la personne, en favorisant, lorsque cela est possible, le maintien dans le lieu de vie choisi et en évitant les hospitalisations non souhaitées.
Ressources mobilisables
Les soins palliatifs reposent sur une organisation graduée et complémentaire : les professionnels de santé de premier recours, les équipes spécialisées en soins palliatifs, le dispositif d’hospitalisation à domicile (HAD), les établissements de santé, disposant de lits ou d’unités dédiés et les structures médico-sociales, qui intègrent progressivement une approche palliative dans l’accompagnement des résidents.
La donnée régionale 2025 recense 20 Lits identifiés Soins Palliatifs (LISP) : 6 en MCO et 14 en SMR. Ces LISP sont des lits situés dans des services qui ne sont pas des Unités de Soins Palliatifs, mais qui ont identifié une capacité pour accueillir des patients nécessitant des soins palliatifs.
| Etablissement | Service | LISP |
|---|---|---|
| CHICAS – Gap | SMR Gériatrique | 6 lits |
| CHEB – Briançon | Médecine polyvalente + HDJ médecine | 5 lits : 4 en médecine + 1 en HDJ |
| Centre médical Chant’Ours – Briançon | SMR | 4 lits |
| Centre Hospitalier d’Embrun | Médecine | 1 lit |
| Centre médical La Durance – Tallard | SMR | 2 lits |
| Centre médical Le Riovert – La Saulce | SMR | 4 lits |
Points de vigilance
Plusieurs éléments peuvent freiner l’accès à une prise en charge palliative précoce et adaptée :
- une connaissance inégale de l’offre, pouvant limiter le recours aux dispositifs existants
- des délais d’intervention des équipes spécialisées, liés à leur disponibilité et aux contraintes de déplacement
- des difficultés d’anticipation, notamment lorsque les situations évoluent rapidement
- une coordination parfois complexe, en raison du nombre d’acteurs impliqués
- une charge émotionnelle forte pour les aidants et les professionnels, nécessitant un accompagnement spécifique
Perspectives
Le développement d’une culture palliative partagée constitue un levier essentiel pour améliorer l’accompagnement des personnes en fin de vie.
Cela implique de renforcer la sensibilisation des professionnels, de favoriser l’anticipation des situations et de mieux intégrer les soins palliatifs dans les parcours de santé.
La mise en place récente d’évaluation anticipée par l’HAD au domicile de patients relevant des soins palliatifs permettra d’intervenir plus rapidement (gestion de la douleur, décompensation aiguë d’une pathologie chronique, accompagnement fin de vie) et d’éviter une hospitalisation pour mieux respecter les souhaits des personnes.
Le diagnostic et le suivi d’autres troubles
Le diagnostic et le suivi d’autres troubles
- Enjeux
- Ressources mobilisables
- Points de vigilance
- Perspectives
- Boîte à outils
Enjeux
Prendre en charge les troubles d’allure psychiatrique
Les troubles psychiatriques chez la personne âgée peuvent prendre des formes variées (dépression, troubles anxieux, pathologies chroniques, épisodes de décompensation) et avoir des conséquences importantes sur l’autonomie, la qualité de vie et le maintien à domicile. Ils peuvent également majorer des troubles déjà existants ou compliquer la prise en charge d’autres pathologies. L’enjeu principal réside dans la capacité à repérer ces troubles, souvent sous-diagnostiqués, à mettre en place un suivi adapté et à éviter les situations de crise nécessitant une prise en charge en urgence. Ces enjeux sont renforcés par l’accès parfois limité aux ressources spécialisées en santé mentale, ainsi que par l’isolement de certaines personnes, pouvant retarder le recours aux soins.
Ressources mobilisables
Prendre en charge les troubles d’allure psychiatrique
Prendre en charge le handicap
Points de vigilance
Plusieurs difficultés peuvent être rencontrées dans la prise en charge des troubles psychiatriques :
- un repérage parfois tardif, les symptômes étant parfois attribués au vieillissement ou à d’autres pathologies
- des délais d’accès aux consultations spécialisées, pouvant retarder la mise en place d’un suivi adapté
- une offre de soins inégalement répartie, avec des disparités territoriales plus marquées en zones rurales ou de montagne
- des difficultés de coordination et de communication entre les acteurs, en particulier entre la ville et l’hôpital et un cloisonnement du monde de la psychiatrie
- un risque de rupture de suivi, notamment lors des transitions (hospitalisation, retour à domicile)
- des situations d’isolement social, pouvant aggraver les troubles et limiter le recours aux dispositifs existants
Ces facteurs peuvent conduire à des dégradations rapides de la situation et à des recours tardifs aux soins.
Perspectives
Le renforcement du repérage précoce et de l’accès aux soins en santé mentale constitue un enjeu majeur pour améliorer la prise en charge des personnes âgées concernées.
Boîte à outils
Prêt-e à valider vos acquis ?
Un quiz pour faire le point
Un SSIAD ne prend en charge que les personnes de plus de 60 ans.
Que sont les CRT ?
Un intrus s’est glissé parmi les missions rendues par la plateforme des Aidants… Lequel ?
Combien d’Equipe Spécialisées Alzheimer (ESA) couvrent le Département 05 ?
Qui peut prescrire de l’Activité Physique Adapté (APA) ?
Un intrus s’est glissé parmi les professionnels/services de France Services. Lequel ?
En cas de litige sur l’ordonnance, la faute est partagée entre le pharmacien et le médecin traitant…C’est 50/50 !
Combien existe-t-il de groupe Iso-Ressources, appelés GIR ?
La grille AGGIR (Autonomie Gérontologique Groupe Iso-Ressources) est la grille nationale qui permet d’évaluer le degré de dépendance de la personne âgée.
Quel professionnel ne se déplace pas au domicile ?
Un intrus s’est glissé parmi les missions relevant du médecin traitant… Lequel ?
Le certificat médical pour demander une mise sous protection juridique à la demande de la famille du patient ne peut pas être délivré par le médecin traitant. Seul un médecin agréé par le procureur en a le pouvoir.
Un grand bravo !
Les 16 besoins n’ont plus de secret pour vous.
Vous avez pris le temps de comprendre, d’explorer… Et peut-être de jouer ?
Votre investissement est essentiel pour soutenir les aînés dans un parcours serein et personnalisé.
Merci d’œuvrer chaque jour pour un meilleur accompagnement.
L’équipe du DAC05